Planos com franquia ou coparticipação costumam ter mensalidade menor, mas isso significa que parte do custo é transferida para o momento do uso. Entender a diferença entre os dois mecanismos ajuda a escolher um plano com o equilíbrio certo entre mensalidade fixa e custo por evento.
O que é franquia em plano de saúde
Franquia é um valor fixo, definido em contrato, até o qual o beneficiário paga diretamente por um procedimento. Acima desse valor, o plano assume o restante do custo. Funciona de forma parecida com a franquia de um seguro de carro: você paga uma quantia predefinida e a operadora cobre o excedente.
O que é coparticipação em plano de saúde
Coparticipação é um percentual ou valor cobrado a cada uso de determinados procedimentos, geralmente consultas, exames e terapias. Diferente da franquia, ela não tem um teto único: o beneficiário paga uma fração combinada toda vez que usa aquele tipo de serviço, o que reduz o valor da mensalidade em troca de um custo proporcional ao uso.
Diferenças principais
| Critério | Franquia | Coparticipação |
|---|---|---|
| Cobrança | Valor fixo até um teto por evento | Percentual ou valor por uso, sem teto único |
| Previsibilidade | Maior: valor conhecido antecipadamente | Menor: varia conforme o custo do procedimento |
| Uso frequente | Impacto menor em procedimentos de baixo custo | Custo se acumula a cada consulta/exame |
| Mensalidade | Reduzida em relação a plano sem franquia | Reduzida em relação a plano sem coparticipação |
Exemplo prático
Imagine dois planos com a mesma cobertura, um com franquia e outro com coparticipação. Em um exame de rotina, o plano com franquia cobra o valor combinado até o teto contratado (por exemplo, um valor fixo por evento), enquanto o plano com coparticipação cobra um percentual do valor total do exame. Quem usa o plano raramente tende a sair ganhando com qualquer um dos dois modelos, já que a mensalidade é menor. Quem usa com frequência (famílias com crianças pequenas, por exemplo) tende a sentir mais o efeito da coparticipação, já que o custo se repete a cada consulta.
Qual modelo escolher
- Baixo uso do plano: franquia ou coparticipação tendem a compensar, já que a mensalidade menor supera o custo ocasional por uso.
- Uso frequente (famílias, tratamentos contínuos): vale comparar o custo total estimado no ano com um plano sem coparticipação. Às vezes a mensalidade mais alta sai mais barata no total.
- Empresas: a Clinipam Hapvida tem uma linha empresarial com coparticipação só em terapias e outra com coparticipação completa. A escolha muda a mensalidade e o que o colaborador paga no uso.
Coparticipação no plano empresarial Clinipam Hapvida (não é pessoa física)
No contrato por CNPJ existem dois desenhos. Na linha só em terapias, consulta e exame não geram coparticipação. Só terapias cobram por uso. Na linha completa, também há cobrança em consultas e exames, e a mensalidade fixa cai. Os números abaixo são da tabela empresarial vigente, não da pessoa física.
| Item | Só em terapias (PJ) | Completa (PJ) |
|---|---|---|
| Consultas eletivas | Isento | 30%, até R$ 20,00 por consulta |
| Consultas de urgência | Isento | 30%, até R$ 55,00 |
| Exames simples | Isento | 30%, até R$ 15,00 |
| Exames complexos | Isento | 30%, até R$ 55,00 |
| Terapias especiais | R$ 79,00 por uso | R$ 79,00 por uso |
| Demais terapias | R$ 42,00 por uso | R$ 42,00 por uso |
Quem usa pouco o plano e quer mensalidade menor costuma ir para a completa. Quem tem fisioterapia ou terapia recorrente na equipe compara os dois no simulador (Pessoa Jurídica → “Só em terapias”). Valores de referência, confirmados na proposta.
A ANS estabelece regras para evitar que a coparticipação se torne um fator restritivo de acesso ao tratamento. Entre elas, a vedação da cobrança integral (100%) do custo em determinados procedimentos e a exigência de transparência sobre os percentuais cobrados antes da contratação.
Perguntas Frequentes
É um valor fixo, definido em contrato, até o qual o beneficiário paga diretamente por um procedimento antes do plano começar a cobrir o restante.
É um percentual ou valor cobrado do beneficiário a cada uso de determinados procedimentos, reduzindo o valor da mensalidade em troca de custo proporcional ao uso.
Sim, alguns planos combinam os dois mecanismos, geralmente com desconto significativo na mensalidade em troca de maior custo por uso.
Sim. A ANS estabelece regras para evitar que a coparticipação se torne um fator restritivo de acesso ao tratamento, incluindo vedações a cobranças integrais em determinados procedimentos.
Sim. Na linha empresarial (pessoa jurídica), consultas eletivas, consultas de urgência e exames ficam isentos; terapias especiais saem R$ 79,00 por uso e demais terapias R$ 42,00 por uso. Há também a linha completa, que cobra 30% do valor de consultas e exames, com teto de R$ 20,00 na consulta eletiva, R$ 55,00 na urgência, R$ 15,00 no exame simples e R$ 55,00 no exame complexo. Não são os valores da pessoa física. Confirmados na proposta.
Nossa equipe simula o custo estimado de diferentes modelos de coparticipação conforme o perfil de uso da sua família ou equipe, para você decidir com números na mão.